Modelo de Consentimiento Informado

Anexo Nº

Modelo de consentimiento informado

NOMBRE DE LA INSTITUCION O PROFESIONAL INDEPENDIENTE	SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:
FECHA: DIA:                MES:                  AÑO:

Yo _____________________________________________________________ mayor de edad, identificado con CC. Nº _______________________ y como paciente____ o como responsable ____ del paciente_____________________________________________________________ identificado con CC. O TI. Nº _______________________ autorizo al Dr.(a) _____________________________________________________________, con profesión o especialidad ____________________________________, para la realización del procedimiento _____________________________________________________________, teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se pueden presentar, siendo estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de acuerdo al procedimiento que va a realizar, por ejemplo Infección, reacciones alérgicas a medicamentos y a soluciones tópicas, cicatrices deformantes, formación de queloides, hemorragia, Hematomas superficiales, sensibilidad al frío, sensibilidad al calor, Adherencias posquirúrgicas, perforaciones, desgarros, pérdida de la funcionalidad del algún órgano, parálisis, paraplejia o cuadraplejia, daño cerebral, paro cardíaco, muerte, etc.).

1.____________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________

6.____________________________________________________________________

7.____________________________________________________________________

8.____________________________________________________________________

9.____________________________________________________________________

10.___________________________________________________________________

Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensión del procedimiento original o la realización de otro procedimiento no mencionado arriba.

Al firmar este documento reconozco que los he leído o que me ha sido leído y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervención quirúrgica o procedimientos diagnósticos o terapéuticos, en el sentido de que la práctica de la intervención o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados.

Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realización del procedimiento y firmo a continuación:

Firma del Paciente:  _____________________________________________________

Nombre del Paciente: ____________________________________________________                                                                                                                                

CC. o Huella:___________________________________________________________

                                                                                                            

Firma del Testigo o Responsable del Paciente: ______________________________

Nombre del Testigo o Responsable del Paciente: _____________________________

CC. o Huella:  __________________________________________________________                                                                              

Relación con el paciente:  ________________________________________________

Firma del Médico o profesional de la salud:_________________________________

Nombre del profesional: _________________________________________________

CC:___________________________________________________________________

Nº del Registro: ________________________________________________________

El paciente no puede firmar por:

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